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发布日期：2026-07-20 06:46 点击次数：126

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主要会诊是病案首页和医保结算清单齐需要填写的一项紧要实践。医保结算清单主要会诊的界说是经医疗机构诊治笃定的导致患者本次入院就医主要原因的疾病（或健康景况），凸起医疗资源浮滥；而病案首页主要会诊一般是患者入院的事理，原则上应遴荐本次入院对患者健康危害最大、浮滥医疗资源最多、入院时辰最长的疾病会诊，凸起疾病难易进度。那么，医保结算清单中的主要会诊应该如何填写？这篇著述中将对其填写原则进行逐个详解。

原则1：主要会诊界说为经医疗机构诊治笃定的导致患者本次入院就医主要原因的疾病（或健康景况）。

1.释义

病案首页的主要会诊界说为一般是患者入院的事理，不管清单界说还是病案界说，均标明主要会诊遴荐，一般要遴荐本次入院所休养的主要问题。

2.例如讲解

难过科主要方向不是休养原发病，而是为了止痛。是以难过科主要会诊，而应该遴荐 “难过”干系的会诊，一般不遴荐那些导致难过的原发病。比如，椎间盘凸起压迫神经，且无论病因如何，患者感到难过，需要止痛，那么在难过科，主会诊就不是 “椎间盘凸起”等导致难过的原发疾病。若是患者就诊方向是手术休养引起难过的原发疾病（如：脊柱压缩骨折-脊柱和会），且在该次就诊中通过打针药物来缓解难过，则该原发疾病的编码应该被看成主要会诊，而妥贴的难过编码应该看成次要会诊。

原则2：主要会诊一般应该是（1）浮滥医疗资源最多；（2）对患者健康危害最大；（3）影响入院时辰最长。

1.释义

病案首页和医保结算清单主会诊遴荐的原则齐援用了三个“最”，但其划定不同。在病案首页中，首要的 “最”是对患者健康危害最大，然则在医保结算清单里，强调的是 “浮滥医疗资源最多”。一般情况下，对患者健康危害最大的疾病，浮滥的医疗资源最多，二者基本上成正比。但在某些特定情况下，对健康危害最大的疾病，并不一定浮滥医疗资源最多，从临床角度来讲，当患者病情严重到一定进度时，浮滥的医疗资源反而会变少。

2.例如讲解

以心外科为例，若是心梗患者是一位90岁的老东谈主，全体健康情况很差。天然心梗对其健康危害最大，但病院既不敢对其作念手术，也不敢放支架，只可吸收保守休养的曲折，患者可能还存在比心梗保守休养浮滥资源更多的团结症。是以说，病东谈主病情严重到一定进度时，其浮滥的医疗资源其实并未几。因此，在医保结算清单里，重心凸起医疗资源浮滥。

原则3：除下列划定中稀疏商定的条款外，原则上 “入院病情”为 “4 ”的会诊不应看成主要会诊。

1.释义

此原则凸起医疗质地和安全。若是临床循证医学大约解释 “入院病情”为 “4” 的会诊是不错合理幸免的，那就弗成把它看成主要会诊。除非该 “ 病院得回性问题”通过临床循证医学解释难以幸免。基于医疗质地和安全， “入院病情”为 “4” 的会诊，除了稀疏商定，弗成看成主要会诊，其判断的轨范，即是出现的问题是不是不错合理幸免。

2.例如讲解

比如，一位老东谈主入院调理血糖，但在入院技术发生了坠床事件，激发股骨颈骨折，因此住了很永劫辰院，病院也在择机的情况下对老东谈主进行了股骨头关节置换术。此时，尽管股骨头关节置换术是医疗资源浮滥最多的，也弗成把主要会诊换成 “股骨颈骨折”，因为这个问题正本不错幸免。若是照拂质地莫得问题，病院处置也莫得问题，坠床事件是不应该发生的。是以，这类疾病弗成看成主要会诊，但现在允许将其放入其他会诊。

原则4：一般情况下，有手术休养的患者的主要会诊要与主要手术休养的疾病相一致。

1.释义

如不一致，将影响医保DRG/DIP入组。

2.例如讲解

因 “胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。主要会诊：胆囊结石伴有胆囊炎K80.1主要手术：胆囊切除术51.2

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原则5：急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况笔据原则 2 正确遴荐主要会诊。

1.释义

对照病例情况，浮滥资源更多、病情更严重允许看成主要会诊。

2.例如讲解

（1）急诊手术的疾病与术后出现的并发症比拟，后者更严重。因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机缓助呼吸休养。主要会诊：创伤性脂肪栓塞T79.1其他会诊：股骨颈骨折S72.0（2）急诊手术的疾病与术后出现的并发症比拟，前者更严重。因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室概括征，切开减张休养。主要会诊：股骨颈骨折S72.0其他会诊：下肢骨筋膜室概括征T79.6（3）急诊手术的疾病与术后出现的并发症比拟，弗成笃定哪个更严重时，遴荐与急诊手术相应的疾病看成主要会诊。

原则6：择期手术后出现的并发症，应看成其他会诊填写，而不应看成主要会诊。

1.释义

原则3提到，临床循证医学解释某个问题的出现是不是不错合理幸免，很是紧要。它在很厚情况下有助于主要会诊的判定。而急诊手术，靠近的情况齐比较进军。按条款，悉数手术齐要有术前究诘，独一不条款进行术前究诘的即是急诊手术，因为急诊手术频频是以挽救生命为方向，在不需要术前究诘，也不需要对患者全身情况进行尽头充分了解的情况下，就要以营救生命为第一要义。但不是悉数手术齐是急诊手术，比如，骨科的一些闭合性骨折，频频齐是择期手术。而择期手术术前会对患者情况进行全面、充分的评估，再遴荐一个妥贴的时辰，此外还要作念充分的术前准备和术前究诘。

2.例如讲解

胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI休养，出院时必须将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”看成主要会诊。

原则7：择期手术前出现的并发症，应视具体情况笔据原则 2 正确遴荐主要会诊。

1.释义

在对并发症进行休养的情况下，即使是在本次入院中也完成了择期手术。

2.例如讲解

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备进行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI休养，出院时应试虑将 “急性前壁心肌梗死”看成主要会诊。

原则8：当入院是为了休养手术和其它休养的并发症时，该并发症看成主要会诊。当该并发症被编在 T80-T88 系列时，由于编码在形容并发症方面清寒必要的特质，需要另编码对该并发症进行讲解。

1.释义

表面上应该是患者出院以后，即“31日内非商酌再入院病例” 。此时，要遴荐并发症看成主要会诊。当该并发症被编在T80-T89时，由于编码在形容并发症方面清寒必要的特质，需要另编码制定的并发症讲解，对这一类编码的形容，从临床角度来说，应该在数据上报时作念一个常态化的辘集编码。

2.例如讲解

本次入院为休养切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发症。应将手术后切口脂肪液化看成主要会诊，胃术后看成其他会诊，并补充损害、中毒外部原因，胃肠谈术后并发症。

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原则9：当会诊不清时，主要会诊不错是疾病、损害、中毒、体征、症状、畸形发现，或者其它影响健康状态的身分。

1.释义

若是患者有发烧、头痛、卵白尿等等一些临床发达，按照主要会诊的界说，经医疗机构诊治阐发，是导致患者来病院就诊的主要原因。且经医疗机构诊治，莫得发现到底是什么疾病激发的发烧、头痛、卵白尿等等，但本次入院齐是围绕这些临床发达来开展一系列诊疗行径，那么主要会诊就要遴荐这些临床发达。

2.例如讲解

因发烧或卵白尿来诊，出院未能明确病因会诊，主要会诊不错是发烧或卵白尿。

原则10：当症状、体征和不笃定情况有干系的明确会诊时，该会诊应看成主要会诊。而 ICD-10 第十八章中的症状、体征和不笃定情况则弗成看成主要会诊。

1.释义

有明确会诊的，明确会诊看成主要会诊。会诊不清时，才可按原则9填写。

2.例如讲解

若是患者是因为卵白尿前来就诊，病院作念了肾穿，效果线路是肾小球肾炎，出院明确会诊慢性膜性肾小球肾炎，主要会诊为慢性膜性肾小球肾炎。

原则11：当有明确的临床症状和干系的疑似会诊时，优先遴荐明确的临床症状作念主要会诊。疑似的会诊看成其他会诊。

1.释义

明确的优先遴荐为主诊，疑似的看成其他会诊。

2.例如讲解

临床会诊：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血主要会诊：缺铁性贫血其他会诊：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？结肠憩室炎、溃疡性结肠炎齐不错引起慢性的肠谈出血，其临床发达是缺铁性贫血，这两个会诊是疑似会诊，大夫是画了问号的，莫得笃定是否是这个会诊，是以应该遴荐明确的临床发达看成主要会诊。因为本次入院悉数诊疗行径，不管是胃肠镜还是骨穿，齐是围绕缺铁性贫血进行的。若是莫得笃定是不是由于溃疡性结肠炎或者结肠憩室炎引起的，仅仅高度怀疑，这种情况下，要将缺铁性贫血看成主会诊，把另外两个疑似会诊写鄙人面。

原则12：若是以某个疑似的会诊入院，出院时会诊仍为 “疑似” 的不笃定会诊，遴荐该疑似会诊看成主要会诊，编码时应按照笃定的会诊进行编码。

1.释义

这是基于对该疑似会诊的临床诊治流程与笃定的会诊的诊治流程极为近似。注：不适用于疑似会诊中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤弗成按照确诊编码。

2.例如讲解

以疑似 “ 急性胆囊炎”入院，病院依照急性胆囊炎赐与相应检查、覆按和休养，如予禁食水、补液、抗感染等休养，天然终末出院时莫得确诊，主要会诊仍旧遴荐急性胆囊炎，并按照急性胆囊炎来进行编码。

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原则13：一丝情况下，会有 2 个或 2 个以上疑似会诊的情况，如：“ …不以外、或 …”（或访佛称呼），若是会诊齐可能存在，且无法笃定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似会诊看成主要会诊，将其它疑似会诊看成其他会诊。

1.释义

无法判断的谁浮滥的资源更多的时候，就不要再纠结，选其一看成主诊，其余看成其他会诊。注：不适用于疑似会诊中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤弗成按照确诊编码。

2.例如讲解

有胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊错构瘤？等疑似会诊存在，并均进行干系诊疗，出院时仍弗成笃定会诊，取其中轻易一个看成主要会诊，其余看成其他会诊。

原则14：若是笃定有2 个或2 个以上会诊不异适合主要会诊轨范，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况笔据原则 2 正确遴荐主要会诊。

1.释义

无法判断时，用原则2判断哪个会诊浮滥的资源更多，如仍不易分辨，选其一看成主要会诊，其余看成其他会诊。

2.例如讲解

因急性心肌梗死伴急性脑梗死入院，分别行心血管造影和脑血管造影。主要会诊为急性心肌梗死或急性脑梗死。原标题：医保结算清单主要会诊遴荐原则的释义和例如讲解泉源：深圳市医保结算清单填报操作指南

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